Předregistrace pacienta - MUDr. Tomáš Doležel - praktický lékař

Máte-li zájem stát se naším klientem, vyplňte prosím následující formulář.

Vámi uvedené osobní údaje budou zpracovány za účelem vedení zdravotnické dokumentace v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v platném a účinném znění a v souladu s vyhláškou č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci v platném a účinném znění.

Pokud tedy někomu nepřijde po předregistraci potvrzující e-mail, ať se pokusí o zápis znovu nebo napíše přímo na mailovou adresu. Za stále přibývající registrace děkuji.
 

Číslo pojištěnce *	/
Příjmení *
Jméno *
Titul
Telefon *
Adresa trvalého bydliště *
Adresa přechodného bydliště
Váš současný praktický lékař *
Pojišťovna	111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna 217 - Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 205 - Česká průmyslová zdr. poj. 213 - Revírní bratrská pokladna - zdravotní pojišťovna 209 - Zaměstanecká pojišťovna Škoda 228 - Zdravotní pojišťovna MÉDIA
Email *