Registrace pacienta

Máte-li zájem stát se naším klientem, vyplňte prosím následující formulář.

Vámi uvedené osobní údaje budou zpracovány za účelem vedení zdravotnické dokumentace v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v platném a účinném znění a v souladu s vyhláškou č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci v platném a účinném znění.

Pokud tedy někomu nepřijde po předregistraci potvrzující e-mail, ať se pokusí o zápis znovu nebo napíše přímo na mailovou adresu. Za stále přibývající registrace děkuji.

 

Vaše jméno a příjmení (vyžadováno)
Číslo pojištěnce - rodné číslo (vyžadováno)
Váš email (vyžadováno)
Telefon (vyžadováno)
Předchozí ošetřující lékař (vyžadováno)
Trvalá adresa (vyžadováno)
Přechodná adresa (vyžadováno)

Pojišťovna